Poney Club Ferme pédagogique N°Licence...............
Equithérapie (si licencié)
FICHE D’INSCRIPTION STAGE EQUITATION
NOM :……………………………………………………………………………..…………….
PRENOM :………………………………………………………………………..……………..
DATE DE NAISSANCE :…………/……………………/……………………
ADRESSE :……………………………………………………………………………………..
VILLE :………………………………… CODE POSTAL :……………………………..
E-MAIL : …………………………………@…………………………………………………
NIVEAU : ……………………………………………………………………………………..
SANTE (allergies, traitement en cours ) : ……………………………………………………..
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RESPONSABLES DE L’ENFANT (Avec au moins 2 numéros de téléphone) :
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En cas d’accident j’autorise le professeur à prendre les dispositions nécessaires et à appeler le médecin le plus proche ou les pompiers. Date et signature
J’autorise que mon enfant soit photographié ou filmé pendant les cours et à les exploiter (expositions, presse….). Date et signature
PERIODES DE STAGE DESIREES :
Dates :…………………………...............
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ð Je joins un acompte de 20 euros par enfant inscrit. Le solde de paiement du stage devra être effectué au plus tard le jour du début de celui-ci.
Signature
